《中国社会科学报》2017-09-13
版名：社会学
版号：006
分类号：C916
当前，中国正面临高龄化、疾病谱变迁以及生活方式变化导致的一系列健康治理的新难题。克服这一系列难题，将是一项多方主体高度协作、共同推进的综合工程。为此，探索发展本土医务社会工作迫在眉睫。在实现医疗卫生工作重心和资源配置的双下沉过程中，医务社会工作被认为能够发挥其多重功能。为建设健康城市，创新公共卫生服务提供模式，上海市近年来率先开展医务社会工作。作为特大城市治理创新研究的有机组成部分，对这些相关经验和问题的探讨，有助于进一步优化医疗卫生服务的路径，是一项具有公共性意义的紧迫课题。
医务社会工作旨在增强基层公共卫生服务能力
作为率先在医疗卫生系统引入社会工作的城市，上海在医务社会工作领域已取得不少成绩。特别是2012年以来，上海市卫计委、民政局和社会工作专家组协同调研了全市各级医疗机构，发现医务社会工作能够嵌入医疗机构之中，发挥个别化处理患者问题、给患者提供适应性援助、成为患者与医疗工作者之间桥梁等作用。近年来，在政府、医院及高校等专业力量推动之下，医务社会工作朝着需求导向、专业发展、凝练模式的方向不断发展。在助力健康中国建设、增强基层公共卫生服务能力方面，医务社会工作预期可发挥其重要的功能。主要包括：1.联结优质医疗资源进社区，实现医疗资源上下贯通。医务社会工作参与社区卫生服务项目的策划与实施，保护社区居民远离健康风险，促进社区居民参加卫生保健，预防各类健康风险，倡导健康生活方式。2.发挥健康促进中的干预功能，增强社区居民的预防意识。医务社会工作使用流行病学的方法，向社区居民科普预防疾病的知识。尤其是能够为老年人、残障者、慢性病患者提供精准的早期干预，防范健康风险，提升社区居民的生活质量并发挥其生命潜能。3.缓解引发疾病风险的社会压力，增强社区居民的社会支持。医务社会工作通过一系列面向个体以及同质性较强人群的团体服务，可有效减轻其社会压力，并利用社会资源，通过增强社会支持的方式，提升社区居民的主观幸福感和生活满意度。4.开展外展活动，切实确保六类重点人群获得基础医疗卫生服务。为配合建立家庭医生制度，2016年以来上海已开展"1+1+1"（一家社区卫生服务中心、一家区级医院、一家市级医院）医疗机构组合签约。医务社会工作可以通过个案管理等方法，配合家庭医生，对老人、孕产妇、儿童、残障者、慢性病患者和严重精神障碍病人六类重点人群开展有针对性的社会服务，推进家庭医生制度的实施。
但就现状而言，医务社会工作却难以充分发挥上述功能。在现有的体制和机制中，所开展的专业服务较为受限，陷入一定程度的发展困境，主要表现在以下四个方面。一是医务社会工作者的日常行政事务性工作仍十分繁重，导致专业使命无法实现，专业服务无法开展。二是医务社会工作的资源集中来自医院，过度依赖医院内部资源，有效整合社会资源的力量尚不足。三是医务社会工作者人数有限，综合性医院每300—500张床位才配备1名专职社会工作者，常常遭遇因服务人手不足陷入无法应对多元服务需求的困境。四是医务社会工作被医院管理方限定在院内志愿者管理等事务上，开展追踪、辐射社区服务方面普遍受限。上述问题导致上海市医务社会工作的功能无法充分发挥。
传统医疗服务的特性导致医务社会工作功能发挥受限
针对上述现状，我们在调研中对影响社会工作功能发挥的原因进行了探讨。
第一，医疗机构的复杂性，决定了内生性的医务社会工作部门受到一定制约。上海的医务社会工作部一般都内设在医院，从属于医院的行政管理部门。医疗行政的科层制、医疗专业化特质，导致医务社会工作者不仅受行政管理的科层制约，同时医疗专业权威也会影响社会工作的专业自主性，造成社会工作部门陷入双重权威系统之中，其工作领域边界不够清晰，也缺乏相对自主开展服务的空间。
第二，社会工作整合资源的能力受限，缺乏提供间接服务的力量。要实现社会工作的资源整合功能，必须使社会工作能够依托专业社会组织，尽可能整合社会资源，提高外部资源的集聚能力，减少对院内资源的依赖。现有服务机制中，医院内置的医务社会工作部门往往过度依赖院内资源，导致专业服务范围也因资源投入方式而受到局限。
第三，公立医院财务独立核算，出于经营绩效的考量选择压缩医务社会工作岗位设置。目前尽管根据上海市卫计委相关规定，把设置社会工作部纳入医院考核指标，但相比经营绩效，医院管理方倾向于尽可能压缩专职社会工作者的编制，导致岗位开发受阻。
第四，出于提升服务质量、改善就医秩序和环境等需要，院内的医务社会工作部门主要从事医院志愿者管理、培训等工作。这些方面的事务耗费了医务社会工作者们的大量时间精力，导致拓展院外跟踪服务、辐射社区服务的一系列目标无法实现。
建立发展医务社会工作的长效机制
基于上述原因，如对相关问题不加以改进将导致医务社会工作发展后劲不足。因此，为创新服务方式，协同社会力量，鼓励专业社会组织参与医疗服务事业的发展，实现医疗服务领域体制机制的创新，建议从如下几个方面着手推进医疗服务领域的供给侧改革。
一是加大公共投入，尝试购买服务，建立发展医务社会工作的长效机制。相关职能部门可尝试建立购买医务社会工作服务的体制。通过打造全市层面购买医务社会工作服务的平台，支持专业社会组织对接相关医疗机构，促进作为第三方的专业社会组织与医院的社会工作部门实现对接、与院方所处的基层社区合作，实现医务社会工作服务的社会化。
二是拓展服务空间，整合服务力量，发展社区服务,形成"2+1"模式。基于上海市已有的"社工+义工"的联动模式，为助力落实"家庭医生"制度，积极拓展服务空间，协助公立医院提高基层服务能力，发展社区服务，形成"2+1"模式，即"医务社会工作+志愿者+社区工作人员"的三方联动机制，打造特大城市医务社会工作发展模式的升级版。
三是推动顶层设计，引导专业社会组织进入医疗机构，创新服务方式。为打破医务社会工作培训的封闭状况，增进社会工作岗位开发，可尝试由相关社会组织来承接医务社会工作培训、督导，培养专业人才，并针对需求，开发相应的服务岗位、增强服务能力，加速医务社会工作服务的专业化、规范化进程。
四是加快资源下沉，将医务社会工作服务纳入到基层社区卫生服务体系之中。加强全市社区公共卫生服务，就必须实现资源下沉。对于促进优质医疗资源上下贯通，医务社会工作能发挥资源联结、资源整合的重要功能。因此，将社会工作服务纳入到基层社区卫生服务体系之中，是增强基层服务能力的有效抓手。
（作者单位：上海大学社会学院、上海大学基层治理创新研究中心）
